Información del Producto

Información Cliente

Información Caso

1. DATOS DE LA PERSONA QUE NOTIFICA EL CASO

2. DATOS DE LA PERSONA QUE HA SUFRIDO EL EVENTO ADVERSO

Antecedentes:

¿Padece alguna patología cutánea previa al efecto no deseado?, Ej. acné, etc.:SiNo

¿Padece otras patologías?, Ej. diabetes, hipertensión, conjuntivitis, etc.:SiNo

¿Padece intolerancia a alimentos o ha sufrido anteriormente reacciones alérgicas a medicamentos, cosméticos, látex, etc.?: SiNo

¿Estaba tomando algún tratamiento médico cuando apareció el efecto no deseado?: SiNo

3. DATOS DEL PRODUCTO

¿Primera vez que utilizaba el producto?:NoSi

¿Ha seguido el modo de empleo indicado en el etiquetado?: NoSi

¿Ha sido aplicado por un profesional?: NoSi

¿Ha dejado de utilizar el producto después de la aparición del efecto adverso?: NoSi

En caso afirmativo, ha notado mejoría: NoSi

¿Utilizó otros productos en la zona de aparición de los efectos no deseados?: NoSi

Reexposición al producto:

¿Ha vuelto a utilizar el producto tras sufrir los efectos no deseados? NoSi

En caso afirmativo, indique si volvió a aparecer el efecto no deseado NoSi

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO

País donde ocurrieron los hechos:

Fecha de aparición del efecto no deseado:

Tiempo transcurrido aproximado desde el primer uso del producto hasta la aparición de los primeros síntomas:

Tiempo transcurrido aproximado desde el último uso del producto hasta la aparición de los primeros síntomas:

Descripción detallada de la sintomatología: (Si se dispone de una fotografía del efecto, por favor, envíela junto este formulario)

Localización del efecto, especificar:

¿El efecto apareció en las zonas de aplicación del producto?: NoSi

¿El efecto apareció fuera de las zonas de aplicación del producto?: NoSi

Intensidad del efecto: AltaMediaBaja

Duración del efecto en días:

Evolución del efecto:Se ha recuperado, especificar cuánto tiempo ha tardado en recuperarse:No hay mejoría por el momentoEstá mejorandoHan quedado secuelasSe desconoce

¿Ha producido una de las siguientes consecuencias? NoSi

5. DIAGNÓSTICO MÉDICO

¿Ha acudido a un servicio médico?: NoSi

¿Dispone de un diagnóstico médico, y/o informes médicos?: NoSi (Si se dispone de documentación médica relevante sobre el caso Ej. Informes médicos, parte de baja, certificado de ingreso hospitalario etc., por favor, envíela junto este formulario.)

¿Le han realizado pruebas médicas complementarias?, Ej. pruebas de alergia etc. NoSi

¿Le han prescrito algún tratamiento?: NoSi

6. INFORMACION ADICIONAL

¿Algún otro dato de interés que desee aportar?